Beobachtungspflege als häusliche Krankenpflege durch die gesetzliche Krankenkasse:

Das Bundessozialgericht hat bereits 2005 entschieden, (BSG 10.11.2005, AZ: B 3 KR 38/04 R) , dass der Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch die ständige Beobachtung des Versicherten durch eine medizinische Fachkraft umfasst, wenn diese wegen der Gefahr lebensbedrohlicher Komplikationen von Erkrankungen jederzeit einsatzbereit sein muss, um die nach Lage der Dinge jeweils erforderlichen medizinischen Maßnahmen durchzuführen.

Häufig wird seitens der Krankenkassen, bzw. dem beratenden Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) bestritten, dass reine Beobachtungspflege notwendig sei. Untermauert wird dies oft mit den Pflegeprotokollen der Pflegedienste, die zu in diesem Zeitraum keine oder wenige Behandlungspflegemaßnahmen aufwiesen.

Das BSG führt dazu aus:

Der Begriff der Behandlungspflege stellt nur eine Sammelbezeichnung für alle krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen dar. Welche Maßnahmen im Einzelnen notwendig sind, ist situationsgebunden zu entscheiden ist (zB Medikamentengabe, Injektionen, Sekretabsaugen, Sauerstoffgabe bei Apnoen etc).

Ist die ständige Beobachtung eines Patienten medizinisch notwendig, um jederzeit medizinisch-pflegerisch eingreifen zu können, beispielsweise wenn es zu Verschlechterungen der Atmungsfunktion oder zu Krampfanfällen kommt, liegt eine behandlungspflegerische Maßnahme vor. Der Einwand der Krankenkasse, aus der Pflegedokumentation ergebe sich nicht, dass die Krankenbeobachtung regelmäßige therapeutische Konsequenzen zur Folge habe, greift nicht durch. Die Krankenkasse verengt dabei den Begriff der Behandlungspflege zu Unrecht auf die aus der Krankenbeobachtung resultierenden konkreten situationsangemessenen Einzelmaßnahmen. Die häusliche Krankenpflege lässt sich aber nicht in die jeweils gebotenen Pflegemaßnahmen und in die Beobachtungszeit aufteilen, um für letztere die Leistungspflicht abzulehnen. Entscheidend ist, dass pflegerische Interventionen nicht nur möglicherweise, sondern mit Gewissheit täglich erforderlich sind. Lediglich die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß lassen sich im Voraus nicht bestimmten.

Auch der Einwand der Krankenkasse, die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss über die Verordnung von "häuslicher Krankenpflege" nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 und Abs 7 SGB V vom 16. Februar 2000 in der Fassung der Änderung vom 24. März 2003 ( HKP-Richtlinien)- sähen die Krankenbeobachtung nicht vor, greift ebenfalls nicht durch.

Zwar handelt es sich bei den „HKP- Richtlinien“ um untergesetzliche Normen, die auch innerhalb des Leistungsrechts zu beachten sind, ein Ausschluss der im Einzelfall gebotenen Krankenbeobachtung aus dem Katalog der verordnungsfähigen Leistungen verstößt aber gegen höherrangiges Recht. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist nicht befugt, medizinisch notwendige Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege auszunehmen.  

Häusliche Krankenpflege wird nur bewilligt, wenn eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. Es ist also zulässig, wenn die im Haushalt lebende Person arbeitet und für diese Zeit häusliche Krankenpfelge bewilligt bekommt.